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公立医疗机构改革途径分析:合的战略
来源:本站  作者:  时间:2015-08-21

对于公立医院改革,各地开始出现不同的思路和做法。有安徽这样的限号做法,旨在通过限制三级医院的服务量来引导病人往下走,也有深圳这样干脆做大,把六家公立医院合并成集团,按照功能分为九个中心。到底是拆,还是合?

 “拆”战略

    2009年,中国有585家超过800张病床的大型医院,而到了2013年,这一数字翻倍还多,增加到1212家,其中公立的有1005家,占总公立医院数量的将近9%。伴随公立医院规模增大的是不断高涨的医疗支出。从2009年到2013年,中国的医疗总支出翻了1.8倍,从1.7万亿元增长到3.17万亿元,年均增幅16%。

    因为医疗资源极其不平衡,人才流动一面倒,导致中国的医疗体系将病人引导至最大也是最昂贵的大型医院,推高了整体医疗花费,也降低了效率。更大的规模意味着三点。

    首先是极高的行政成本,越是庞大的机构,需要越多的行政人员来管理日常运营以保证大客流下各个环节的衔接和合作,这些行政部门包括更多的科室行政管理人员,更庞大的采购部门,更复杂的后勤管理等。

    第二,更大的规模伴随着一轮装备竞赛,大医院试图做所有的事情,最典型端的是采购精密仪器,这意味着它们在规模竞争中更有实力,但为了收回这些昂贵仪器的采购成本,他们不得不开动处方权,通过大检查频繁使用这些机器以受回成本,于是推高了医疗开支。

    第三,大规模下病人无法得到很好的服务,医生过于忙碌,忽视了和患者的深入沟通,导致患者不信任,因此重复看病,多次就诊的比例很高,浪费了医疗资源也增加了开支。

    庞大规模导致了种种弊端,未来为了控制医疗费用,有一条可以走的路便是:拆。那么可以拆的有哪些?拆意味着什么?

    首先可以拆的是门诊药房。虽然现在各地都在试点取消15%的药品加成,但药房仍然在医院里,无法排除医院通过托管后的费用收取来保持利益,这种做法只是过渡性的,并不能切断医院和产品之间的联系,托管方可以通过影响医生行为来扩大量,双方的利益仍然捆绑在一起。真正的拆应当将药房搬出医院,让处方产品的获取变成多渠道的。这样做的短期影响必然是大幅缩减医院的收入,很多医院将无法维持其规模,但这种做法最终可以让产品的价格随市场竞争而定。

    首先,医生并不知道病人会去哪里购买处方药,他们可能去零售药房也可能去线上药房,处方的去向是多头的,没有办法直接追踪,让利益输送变得更加困难。因为无法从中套利,医生就没有必要夸大病情或者开不必要的药品。

    同时,大医院的医生才会开始对轻度感冒来开药的病人不感兴趣,因为这样的服务占用了他们的时间却没有体现他们的价值。而在现行体制下,他们也有动力去服务很多这样的病人,因为可以开药,这也是为什么过去几年医院有动力扩大规模的原因。

    拆终将有助于增加价格的透明度,供需之间的平衡决定了价格和药物选择,是真正缩减医疗开支的做法。

    还可以拆的是检验。假如说大医院因为病人多尚可以通过频繁开动检验机器的办法来回本,那么装备竞赛的做法并不适合中小型医院,因为他们没有那么高的客流量来使用这些设备进而收回成本,基层医疗服务机构也没有能力去购买那么多设备,这不经济也没有必要。如果把检验这部分拆出去,交给第三方检验机构,结果会是怎样?

    对于大医院来说他们可能不愿意,因为这等于挖走了他们一部分收入。可是随着公立医院改革的继续,大医院被进一步限制规模,他们可能会由于如限号等措施而丧失一部分病人,随着国家对采购昂贵器械的规定更加严格,他们可能无法通过购买复杂的器械来武装自己,这种收入的缩减对市场其实是好事。当每一个机构都想要购买自己的器械,他们会推高使用频率和价格来回本,而当这些检验被外包给一家独立的机构,合并起来有了足够流量,意味着可以压低价格,进行打折。而无力采买这些器械的中小型医疗机构尤其是基层则不会受制于缺乏检查能力而导致病人流失,他们完全可以通过第三方检验获得结果,然后为病人作出诊断。这种做法看起来让大医院丧失了一部分收入,其实却打开了庞大的中小医院尤其是基层的检验市场,通过跑量,长期可以降低价格,也有助于价格的透明。

    还可以拆出来的是信息系统的管理。每个医院的信息化都是一笔不小的开销,很多基层医疗机构根本无力承担。而对于大医院来说,上一个信息项目就等于一项开支,但更关键的是,每个医院的信息平台因此而形成独立的体系,互相之间对话非常困难,更不用说连到第三方平台比如检验中心了。

    在医院过去几年的规模膨胀也带来了一轮信息化快速发展。但是到现在我们会发现这些信息虽然庞大但都是孤立的,支付方想通过这些数据分析疾病趋势或者医疗服务的合理性很难,或者说这些信息的提示意义不大。未来的信息平台可能被拆出来,通过租赁的形式,为中小医院提供统一的接口和平台,这个平台的包容性可能远远超过现在任何一个HIS系统,关键是可以将大医院、中小医院、第三方服务机构、零售药房以及会诊服务连起来,让数据能够互通兼容,这样才能让数据有用。这种租赁的模式又是低成本的,非常适合基层医疗和B-B端的医疗合作。

    总之,拆的最终目的是通过各司其职来降低成本,让一个专业机构去经营专业职能,而不是一个医疗机构做所有的事情,有助于控制某一领域内的成本。对于中小医院来说,这种拆的方式可以帮助他们获得最专业的服务(比如检验),增加其实力。拆的方式还可以让数据互通,真正做到数据互相对话并支持支付方去控费。

    表面上看,拆好像拆掉了大医院的一大部分蛋糕,但其实这只是把垄断的资源分散到不同的职能单位中去,增加了价格透明度,也增强了竞争,最终有助于提高整体服务效率并降低医疗支出。拆出来的市场比如药品和检验反而可能因为量的增加而快速增长。因此,拆有利于整体市场规模的扩大,只不过目前的情况下,需要服务价格调整作为配合,并且可能会短期内缩减大医院的规模。不过这并非坏事,因为长期来看,这些机构可能转向最有价值的服务——疑难杂症和大病,通过自身服务的能力来获取收入。

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